Konflikt serologiczny – co to jest i jakie ma skutki?

Co to jest konflikt serologiczny?

Konflikt serologiczny to inaczej konflikt krwi, pojawiający się wtedy, gdy dziecko ma inną grupę krwi niż matka. W takiej sytuacji organizm matki, która ma RH ujemne, reaguje na krwinki ciała dziecka o Rh dodatnim tak, jakby były to elementy wrogie, zagrażające jej zdrowiu. Wystarczy już mniej więcej 0,2 ml takiej odmiennej krwi płodu w krwiobiegu matki, by ciało zaczęło wytwarzać antygeny. Konflikt serologiczny jest więc klasyczną reakcją immunologiczną pomiędzy przeciwciałami produkowanymi w organizmie matki a antygenami krwinek płodu.

W normalnych warunkach oczywiście, dzięki łożysku, krew matki i dziecka nie mieszają się wcale. Dojść do tego może jednak na przykład w czasie samego porodu (i tak dzieje się zdecydowanie najczęściej), jakichś krwotoków wewnętrznych, poronień, ciąży pozamacicznej lub też w trakcie zabiegów wewnątrzmacicznych obejmujących również badania prenatalne (amniopunkcja, biopsja kosmówki).

Czym jest Rh?

Na czerwonych krwinkach, a konkretnie na ich ściankach, mogą znajdować się różne antygeny (w sumie około 50), w tym tak zwane antygeny D, zwane po łacinie rhesus, stąd Rh. Osoby, które je mają, mają RhD+, a więc dodatni, z kolei te bez antygenu RhD-, ujemne. W Polsce ogromna większość ludzi, jak i ogólnie na świecie, ma RhD+ (dodatnie), to w sumie ponad 80% społeczeństwa (znaleźć można dane mówiące o 83 do 85%). Są jednak grupy etniczne, na przykład północnoafrykańscy Berberowie, gdzie proporcje układają się nieco inaczej – tam ponad 30% ludzi ma Rh-. Czynnik Rh razem z grupami krwi A, B, AB, 0 to podstawowy element pozwalający określić zgodność krwi w procesie jej przetaczania. Antygen D u płodów pojawia się już około 5 tygodnia trwania ciąży.

Po raz pierwszy czynnik Rh jako przyczynę konfliktu serologicznego opisano w 1939 roku, kiedy to Philip Levine i Rufus E. Stetson opublikowali raport na temat matki, która urodziła martwe dziecko, mimo że grupa jej krwi zgadzała się z grupą krwi męża – naukowcy doszli do wniosku, że decyduje tutaj jakiś antygen obecny w krwinkach. Po jego ustaleniu i rozwoju metod leczenia w samym USA co roku ratuje się około 10 tysięcy dzieci, które w innym przypadku zmarłyby na skutek choroby hemolitycznej.

Kiedy może wystąpić konflikt serologiczny?

Konflikt serologiczny może wystąpić w dwóch różnych przypadkach. W pierwszym mowa o samej grupie krwi, a raczej zestawie antygenów grupowych: matka ma grupę krwi 0, ojciec grupę krwi A, a dziecko dziedziczy po nim. To niezwykle rzadkie przypadki, zresztą przebiegające stosunkowo łagodnie, tak więc nie można mówić o czymś takim, jak – a teza taka jest niestety dość powszechna – fakt, że osoby z danymi grupami krwi nie mogą mieć z sobą dzieci. W tym jednym jedynym przypadku są po prostu bardziej narażone na konflikt, który jednak nie zagraża życiu dziecka. Zdecydowanie częściej, choć i tak to z punktu widzenia statystyki rzadkie zjawisko, zdarza się tak, że nie zgadzają się antygeny D, a konkretnie kobieta ma Rh-, a ojciec Rh+ (w odwrotnej sytuacji, jeśli ojciec ma Rh-, a matka Rh+, do konfliktu nie dochodzi), zaś dziecko dziedziczyło Rh po ojcu. W takiej sytuacji, przy spełnieniu kilku dodatkowych warunków, antygeny krwi matki produkują przeciwciała skierowane przeciw krwi dziecka. Aby do tego jednak doszło, do krwi matki muszą przedostać się krwinki dziecka, te w płodzie nie są rozpoznawalne jako „obce”. Jeżeli kobieta ma czynnik Rh+ nigdy nie dojdzie do konfliktu serologicznego, niezależnie od tego, jaką ona, ojciec dziecka czy płód mają grupę krwi.

Konflikt serologiczny może wystąpić przy okazji każdej ciąży, aczkolwiek przyjmuje się, że prawdopodobieństwo jego przy pierwszej ciąży jest nikłe, gdyż organizm matki nie ma czasu na wytworzenie przeciwciał na taką sytuację. Ryzyko rośnie zdecydowanie w przypadku drugiej i trzeciej ciąży, ponieważ od momentu porodu i „wymieszania się” krwi ciało matki już wyprodukowało przeciwciała. Przeciwciała takie zostają w organizmie kobiety już do końca życia, przy następnej ciąży są już gotowe do działania.

Do powyższej sytuacji dochodzi natomiast zawsze w przypadku konfliktu serologicznego zależnego od samej grupy krwi.

Konflikt serologiczny – skutki dla dziecka

W przypadku konfliktu opartego na samej grupie krwi, czyli kobieta ma Rh-, ojciec Rh+, a dziecko dziedziczy po nim, skutki dla dziecka ograniczają się do nadmiaru bilirubiny (czasem połączonego z niewielką niedokrwistością), co objawia się przedwczesną i nasiloną żółtaczką u noworodka. Jeśli natomiast zachodzi niezgodność Rh, przeciwciała produkowane podczas wystąpienia konfliktu serologicznego przez matkę wnikają przez łożysko do krwiobiegu płodu i powodują hemolizę jego czerwonych krwinek. To prowadzi bezpośrednio do niedokrwistości. Pojawia się anemia, trombocytopenie, powiększenie śledziony, wątroby, obrzęki w jamie brzusznej, płucach, osierdziu. W miarę jak wątroba i śledziona powiększają się pod wpływem nieoczekiwanego zapotrzebowania na czerwone krwinki, rozwija się stan zwany nadciśnieniem wrotnym, który obciąża niedojrzałe serce i układ krążenia. Nieleczony rozwój choroby hemolitycznej – to rozpad komórek krwi prowadzący do niedotlenienia oraz uszkodzenia narządów wewnętrznych – może prowadzić do nieodwracalnych zmian w narządach, a także do śmierci dziecka.

Jeżeli zaś chodzi o zdrowie matki, w jej przypadku praktycznie nic się nie zmienia, wyjątkową sytuacją jest rozwijające się wielowodzie, które powoduje nadmiernie powiększający się obwód brzucha.

Jak zapobiec konfliktowi serologicznemu?

Wystąpieniu konfliktu serologicznego nie można zapobiec (chyba że w tak drastycznej i niepotrzebnej przy dzisiejszym poziomie medycyny sytuacji, że po badaniu krwi kandydaci na rodziców decydują się nie mieć potomstwa). Trzeba po prostu poddać się badaniom, dzięki którym taka zagrożona ciąża od początku będzie prowadzona w specjalistyczny sposób minimalizujący ewentualne skutki. Badaniom krwi powinna poddać się zarówno kobieta w ciąży (do 12 tygodnia), jak i ojciec dziecka. Wyniki badań pozwalają na ustalenie, czy w ogóle w grę wchodzi konflikt serologiczny. Ogólnie zasady są jednak takie, że kobiety z grupą krwi Rh- muszą powtórzyć badanie poziomu przeciwciał pod koniec II trymestru ciąży. Istnieje ponadto możliwość oznaczenia grupy krwi płodu w układzie Rh poprzez analizę tak zwanego wolno krążącego DNA dziecka we krwi matki, aczkolwiek jest to rzadziej stosowane.

Konflikt serologiczny – leczenie

W przypadku wykrycia możliwego konfliktu serologicznego kobieta pozostaje przez całą ciążę pod specjalistyczną kontrolą lekarską. Ważne, by regularnie robić wówczas badanie dopplerowskie sprawdzające przepływ krwi w tętnicy mózgu dziecka (to mówi lekarzowi o stopniu ewentualnej niedokrwistości płodu; dawniej stosowano standardowe USG, ale to było w stanie wykryć tylko już istniejące uszkodzenia płodu). Badanie to powinno się wykonać po raz pierwszy do 35. tygodnia ciąży, później jest niemiarodajne. Zbyt szybki lub też zbyt intensywny przepływ może świadczyć o anemii wymagającej kordocentezy, a więc nakłucia pępowiny i dokładnej oceny morfologii krwi płodu.

Dalsze procesy medyczne przy konflikcie serologicznym to przede wszystkim podanie kobiecie immunoglobuliny anty-D/gammaglobuliny anty-Rh. Neutralizuje ona komórki płodowe w krwi matki, zanim jej układ odpornościowy rozpozna je jako wrogie i zacznie wytwarzać przeciwko nim przeciwciała. Zabieg taki stosowany jest zwyczajowo w III trymestrze, a potem bezpośrednio po porodzie, poronieniu, zabiegach wewnątrzmacicznych lub na przykład krwawieniu w czasie ciąży, jeśli dziecko ma Rh+ (jeśli nie ma, wystarcza jedna dawka). Postępowanie takie jest identyczne w przypadku każdej kolejnej ciąży, a o jego konieczności, i dawkach, za każdym razem decyduje ginekolog-położnik. Powszechną metodą leczenia są transfuzje dopłodowe, innymi słowy płód otrzymuje transfuzję krwi zapobiegające niedokrwistości – taki zabieg musi być co pewien czas powtarzany, gdyż przeciwciała matki mogą cały czas niszczyć krwinki dziecka.